Doença de Crohn
O QUE É DOENÇA DE CROHN?
A doença de Crohn foi descrita pela primeira
vez em 1932 pelo Dr. Burril B. Crohn, da cidade de Nova York, como uma
inflamação no intestino delgado, que é crônica e deixa cicatrizes na parede
intestinal.
Apesar do processo inflamatório poder ocorrer em qualquer porção intestinal, o segmento terminal do delgado (íleo) é preferencialmente afetado.
A doença de Crohn pode manifestar-se em qualquer idade, mesmo em crianças. Entretanto é normal que os primeiros sintomas surjam no adulto jovem.
Crianças com doença de Crohn devem ser tratadas de maneira resoluta e imediata. Se o distúrbio não for diagnosticado, a doença inflamatória não tratada pode desencadear desordens no crescimento, atraso na puberdade e baixo desempenho escolar.
Em princípio, virtualmente todo o trato digestivo pode ser afetado no mal de Crohn, ocorrendo uma variação entre os segmentos intestinais inflamados. Muitas vezes, segmentos sadios intestinais encontram-se intercalados com os afetados.
A inflamação ocorre em todos os compartimentos da parede intestinal: na mucosa, nos músculos longitudinais e transversais da parede e no tecido conjuntivo abaixo da mucosa intestinal. O processo inflamatório provoca alterações nestas estruturas, inclusive nas glândulas intestinais, de tal forma que o intestino vai gradualmente perdendo sua função digestiva.
A absorção dos nutrientes supridos pela alimentação e as secreções intestinais necessárias ao processo digestivo passam a ser danificadas. A inflamação resulta em cicatrizes e um certo espessamento nos segmentos afetados do intestino. Isto torna a luz intestinal mais estreita e impede o transporte do bolo alimentar.
QUAIS SÃO OS SINTOMAS QUE A DOENÇA DE CROHN APRESENTA?
Em muitos casos a doença desenvolve-se e produz muitos sintomas que não são característicos. Dores estomacais inexplicáveis e diarréia são os primeiros sintomas descritos, entretanto, um súbito ataque com uma aguda e severa dor na "boca do estômago" é também possível. Além da dor, que lembra uma caimbra, diarréias ocorrem na maior parte das pessoas afetadas pela doença. Febre também ocorre irregularmente e os enfermos reclamam de perda de peso e de apetite.
Sintomas inexplicáveis que frequentemente ocorrem no ataque da doença não indicam diretamente a doença de Crohn e podem passar até mesmo anos para que o médico encontre o diagnóstico correto. Evidência de inflmação crônica do intestino pode ser obtida em laboratório de patologia, através de biópsia e pela identificação de sinais de inflamação não específica. O ataque simultâneo de dor abdominal, diarréia e febre, com sintomas em articulações, inflamação na pele ou inflamação recorrente nos olhos também podem ser sinais de Crohn, assim como a presença de fístulas anais. O curso da doença é contínuo. A doença de Crohn é intermitente, sendo interrompida por intervalos mais ou menos longos de pouca ou nenhuma sintomatologia.
QUAIS SÃO OS DISTÚRBIOS NÃO INTESTINAIS DE CROHN?
Só recentemente descobriu-se que a doença de Crohn não afeta exclusivamente o intestino.
Em uma alta percentagem de casos, outros órgão apresentam sintomatologia da doença. Muitas vezes esses sintomas podem não ser relatados ao médico; por esta razão os pacientes portadores da doença devem estar atentos a alterações em sua pele, articulações e olhos, para que o relato das mesmas alerte o médico sobre as possíveis conexões com a doença inflamatória intestinal.
Alterações no pâncreas, órgão que secreta as enzimas digestivas, raramente podem ocorrer. Outros pacientes desnvolvem distúrbios do trato respiratório, no sistema nervoso e no aparelho renal. Algumas vezes diversos órgãos estão envolvidos na doença. Em muitos pacientes, poucos sintomas tornam-se predominantes, tornando mais difícil o correto diagnóstico da doença crônica inflamatória intestinal.
Observações clínicas apoiaram o pressuposto de que os vários distúrbios apresentados têm uma causa comum, mas que esta causa é encontrada na doença intestinal, sendo, isso sim, um distúrbio do sistema imunológico.
Os cientistas concordam que os achados secundários mais comuns em vários órgãos, podem ser o resultado do distúrbio envolvendo o sistema imunológico, o psiquê dos pacientes e o próprio tratamento medicamentoso.
O PAPEL DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
A ciência ainda não sabe qual a exata razão pela qual algumas pessoas desenvolvem o mal de Crohn. Entretanto, existe uma evidência crescente de que a predisposição genética, fatores ambientais e o sistema imunológico possam estar envolvidos.
O aparelho digestivo possui uma superfície de contato muito grande, de aproximadamente 250m2. Esta área é importante para absorção dos alimentos e água ingeridos. Por causa deste contato com substâncias exógenas, o trato digestivo possui um grande número de células do sistema imunológico que, dentre outras funções, defendem nosso organismo da invasão de substâncias estranhas que acompanham os alimentos.
A barreira imunológica mais importante no intestino, é representada por um tipo de imunoglobina, a lg A, que possui funções diferentes da lg G encontrada no sangue.
Estudos científicos têm mostrado que na doença inflamatória intestinal ativa crônica, a proporção entre lg A e lg G, muda a favor dessa última, na parede intestinal. Enquanto a lg A normalmente mantém antígenos distante das paredes do intestino, a lg G não possui esta capacidade, permitindo a ligação de antígenos ao tecido intestinal, podendo contribuir para a inflamação intestinal.
Além disso, a lg G, combinada com antígenos e anticorpos, forma "complexos imunes" que podem ser transportados a outros órgão do corpo causando processos inflamatório distantes do intestino.
DEBILITAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Alterações circulatórias e pequenas oclusões vasculares no sistema nervoso são extremamente no mal de Crohn. Os efeito da perda de grande volume de líquidos e eletrólitos ocasionada pela diarréia podem afetar o fluxo sangüíneo.
Também é possível que o sistema nervoso dos pacientes possa ser afetado pela carência de vitamina B, pelo fato de sua absorção intestinal ser insuficiente durante o ataque da doença inflamatória.
Em casos de pacientes que foram submetidos a cirurgia para a remoção de parte do intestino, a absorção de outras vitaminas como A, E, D e K também pode ser afetada.
Polineuropatia tem sido observada em pacientes com Crohn. Ela reduz a sensibilidade da região nervosa afetada, podendo causar dor e atividade reflexa reduzida.
Caso um tratamento a longo prazo com metronidazol (antibiótico) seja necessário por causa da intensidade do Crohn, distúrbios nervoso podem ocorrer. Este farmaco liga-se a vitamina B e, deste modo, polineuropatias podem ocorrer, com dores nas mãos e pés com perda de reflexos musculares. Estes sintomas normalmente são reduzidos com a descontinuidade do metronidazol.
DESORDENS ARTICULARES
Reumatismo e doença de Crohn podem ter efeito recíproco: a inflamação reumática nas articulações pode acompanhar a doença; por outro lado, a administração anti-reumática pode exacerbar a doença de Crohn.
Nestes casos, a cooperação entre médicos de diferentes especialidades é requerida.
Um distúrbio do sistema imunológico tem sido correlacionado como causa desta inflamação reumática.
De acordo com os últimos estudos, a permeabilidade intestinal a compostos antigênicos está aumentada na doença de Crohn, e estes complexos imunológicos causam dor nas grandes articulações dos braços e das pernas, assim como da parte baixa da coluna vertebral, e isto ocorre em 25% dos pacientes. Essas inflamações são descritas como artite. Os tendões e cartilagens também podem estar envolvidos neste processo doloroso.
A conexão estreita entre intestino e inflamação das articulações torna-se clara durante o tratamento. Uma melhora nos sintomas reumáticos freqüentemente ocorre em conexão com o sucesso do tratamento e melhoria da atividade inflamatória intestinal.
DISTÚRBIOS NOS OLHOS
Inflamações no olhos ocorrem em um grande número de pacientes portadores da doença de Crohn.
As mais comuns são conjuntivite, inflamação parcial ou completa da esclerótica (parte branca globo ocular), inflamação da Íris, inflamação da membrana intermediária do globo ocular e inflamação da retina.
A inflamação da esclerótica ou da Íris é comumente associada a doença de Crohn e pode ocorrer acompanhando ou não um ataque agudo da doença.
O tratamentos dos distúrbios oculares inclui colírios a base de cortizona e o tratamento efetivo da doença inflamatória intestinal.
Os distúrbios oculares, na doença de Crohn, muito provavelmente são causados por uma reação tipo antígeno – anticorpo.
Ë importante, tanto para o paciente quanto para o médico, considerar a possibilidade do envolvimento ocular na doença de Crohn, assim os primeiros sintomas surjam, o paciente já receba imediatamente o tratamento oftálmico necessário.
ALTERAÇÕES DA PELE NA DOENÇA DE CROHN
Mudanças na pele e na mucosa ocorrem em ao redor de 40% dos pacientes com Crohn. Lesões avermelhadas dolorosas, que em muitos casos são observadas antes das manifestações intestinais da doença, podem ser importantes indicações do mal de Crohn; estas podem parecer na mucosa bucal ou na região anal.
Os dermatologistas chamam estas alterações de inflamações granulomatosas em função de características das células do sistema imunológico presentes nesses locais.
Elas são particularmente comuns ao redor de fístulas e em locais onde ocorra fricção cutânea, como mamas e virilha. Sem conexão direta com o trato intestinal, as reações granulomatosas também podem ocorrer nos lábios e na bochecha, com dores muito fortes nas bordas da língua.
Muitas das alterações epidérmicas parecem estar associadas com a perda ou a reduzida absorção de vitaminas e de oligoelementos, que ocorrem em função da diarréia, que causa perda de sangue e fluidos. Por exemplo, a inflamação da língua (glossite),pode ser resultante de um quadro anêmico.
Transtornos semelhantes ao eczema na região bucal são atribuídos à carência de zinco, que é um importante oligoelemento para a defesa endógena A deficiência do zinco também ocasiona atraso no processo de cura. Quando a função de defesa da pele é danificada pode ocorrer uma invasão por fungos (monília).
O FIGADO, A VESÍCULA BILIAR E O PANCRÊAS NA DOENÇA DE CROHN.
Em casos muitos raros, tanto o fígado quanto a vesícula podem ser envolvidos na doença. Este envolvimento é evidenciado em laboratório pelo nível elevado de enzimas hepáticas no sangue.
Proliferações celulares nodulares conhecidas como granulomas também podem se desenvolver no tecido hepático, do mesmo modo como são evidenciadas na mucosa intestinal.
Em casos muito raros, os anticorpos presentes no Crohn podem também reagir com a superfície dos ductos biliares. Isto causa uma inflamação não especifica dos ductos(colangite), causando constrição como resultado da inflamação. Neste caso, a bile retida pode produzir pedras na vesícula, e em decorrência, o sintoma de cólica da vesícula biliar pode surgir.
Problemas com o pâncreas são raros mas também podem ocorrer na doença de Crohn. Alguns fármacos utilizados para tratar a doença de Crohn (sulfasalazina, mesalazina)podem desencadear uma inflamação pancreática(pancreatite).
Alem disso, a pancreatite aguda pode ser produzida pela própria inflamação intestinal.
O motivo disso é que a doença de Crohn pode provocar mudanças no duodeno; com o pâncreas produz importantes enzimas digestivas, que são secretadas para o duodeno através de um ducto muito pequeno, se este ducto estiver inflamado ou bloqueado, as secreções digestivas poderão congestionar o pâncreas.
As alterações nas enzimas digestivas são observadas em alguns pacientes com Crohn e são atribuídas a distúrbios digestivos do intestino inflamado ou mesmo aos efeitos no sistema imunológico.
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS NA DOENÇA DE CROHN.
Somente nos anos recente os pesquisadores tem estabelecido uma ligação entre alterações nervosas e respostas psicológicas.
Certos nervos do sistema vegetativo (que controlam funções independentes de nossa vontade e essenciais para a vida) tem efeito inibitório ou estimulador no sistema imunológico. Pesquisadores notaram que as células nervosas do cérebro não somente regulam o sistema imunológico mas, informações originadas do sistema imunológico alcançam os nervos e o cérebro
Um eixo importante de formação e regulação hormonal vai do cérebro às glândulas drenais. Corticoides, insulina, hormônios do crescimento e hormônios sexuais são regulados e estimulados da mesma forma.
A reação do tipo antígeno-anticorpo é também influenciada por um sistema parecido com este, e estimula o sistema imunológico a aumentar a produção de glicocorticoides. Ocorre então uma contra reação endógena à imunização. As citokinas, que são importantes na trasmissão da informação entre as células inflamatórias (linfócitos e monócitos),são também envolvidas neste processo. A extensão e duração da reação imune é também regulada via controle da resposta imune endógena.
Esses mecanismos são de difícil entendimento para o paciente, e para sua compreensão e ele deve solicitar o auxilio de seu medico.
De qualquer forma, um objetivo de grande interesse cientifico, são as respostas do sistema imunológico humano ao stress psicológico. Os estudos nestes campos voltam-se para as pessoas que sofrem de depressão, com a perda de seus padrões de vida ou que tenham sido expostas a outros tipos severos de stress psicológico.
A ligação entre o cérebro e o processo imunológico envolve uma rede muito complexa de fatores bioquímicos, neurohormonais e componentes imunológicos, os quais afetam tanto o sentido de emotividade quanto o sistema imunológico do paciente com Crohn.
Por isso, em muitos casos, o ataque da doença inflamatória é exacerbada pelo stress psicológico, e, muitas vezes, o tratamento do problema psicológico permite uma melhora na sintomatologia da inflamação intestinal. Discussões psicoterapêuticas, relaxamento, psicoterapia individual ou grupal, e treinamento podem melhorar os sintomas físicos e as condições gerais dos pacientes.
CONVIVENDO COM A DOENÇA DE CROHN
As doenças inflamatórias intestinais crônicas, que incluem a doença de Crohn e a colite ulcerativa, são entidades clínicas cujas causas não foram ainda conclusivamente identificadas. Por esta razão, medicamentos que tratem a causa ainda não estão disponíveis. Aliança terapêutica entre médico e paciente é caracterizada pela experiência subjetiva da doença que o paciente possui e o conhecimento e a experiência do médico que o trata. Não é infrequente a diferença entre os objetivos do tratamento para o médico e a sensação subjetiva do paciente. Todos os pacientes atravessam longos períodos nos quais a doença é melhor aceita, tolerada, e controlada, assim como outros períodos estressantes, nos quais, muitas vezes eles crêem perder a capacidade para lutar contra a enfermidade. Até que melhores métodos de tratamento estejam disponíveis, o tratamento médico limita-se à melhoria da sintomatologia e da qualidade de vida dos pacientes. Uma dieta adequada, um grande número de diferentes fármacos, assim como o tratamento psicológico e cirúrgico, fazem parte de um amplo espectro de métodos disponíveis para os médicos.
Entretanto, quaisquer que sejam os caminhos preconizados pelo médico, desde os métodos mais conservadores até mesmo uma necessidade cirúrgica, é essencial que eles sejam decidido sem uma franca cooperação médico-paciente.
A formação de grupos de auto-ajuda é particularmente importante. Ë onde os pacientes encontrarão outras pessoas com o mesmo tipo de problema, trocarão experiência, aconselhar-se-ão em relação ao comportamento, dieta e muito mais.
O médico, a família e o grupo de auto-ajuda são parte de um círculo social fechado dos pacientes com Crohn. Discussões intensas sobre a compreensão da doença, assim como as estratégias de tratamento, tornam mais fácil ao paciente conviver com a doença e sua compreensão pelo seu círculo social.
DOENÇA DE CROHN E A GRAVIDEZ
A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer idade e, inclusive, pode-se manifestar em mulheres na idade fértil. Receios de que esse distúrbio possa afetar o transcurso da gravidez são infundados. Observações de muitos anos têm demonstrado que pacientes portadoras de Crohn durante a gravidez, apresentam melhora nos seus sintomas que parece estar correlacionada ao status hormonal da mulher.
Em muitos casos, tem sido possível a redução de medidas para tratar a inflamação durante a gravidez. Mesmo se a inflamação se tornar ativa nesse período, existem fármacos relativamente seguros para o tratamento, como a mesalazina ou os corticóides. A probabilidade de parto normal e filhos sadios é idêntica entre pessoas portadoras ou não do mal de Crohn.
A colaboração estreita entre o ginecologista e o médico que trata do processo inflamatório é extremamente importante para a detecção precoce e tratamento de qualquer alteração.
DIETA NA DOENÇA DE CROHN
Não existe um padrão dietético para pacientes com Crohn, mas alguns parâmetros nutricionais podem auxiliar os pacientes a evitar erros na dieta. Doces e frutas em compota com alto grau de açúcar exacerbam a atividade da doença em muitas pessoas. Pão branco, pão de forma e comidas altamente condimentadas não fazem parte da dieta para pacientes com doença de Crohn e deveriam ser substituídos por alimentos com alta quantidade de fibras. Importantes fontes de fibra podem ser encontradas em pão integral e em muitos tipos vegetais. As fibras vegetais auxiliam as funções intestinais.
Entretanto, nos casos de constricção intestinal ( redução da luz intestinal ou estenose ); uma dieta pobre em fibras deve ser seguida.
Tanto médico como paciente precisam estar atentos à possibilidade de má nutrição, que pode ocorrer no ataque inflamatório ou mesmo no curso crônico da doença.
Uma deficiência protêica pode ocorrer:
- Na presença de dieta desbalanceada ou quando o paciente se recusa a se alimentar por causa do medo da dor.
- Segmentos inflamados do intestino falham na absorção adequada de nutrientes.
- Secreções inflamatórias com alta quantidade protéica são excretadas através do intestino.
- Aumento da excreção protéica por envolvimento renal.
Uma deficiência de ferro ocorre como resultado de perda sangüínea severa. Entretanto, mesmo na fase crônica da doença pode ocorrer distúrbio na utilização do ferro. Ele é um elemento muito importante na formação do sangue e no transporte de oxigênio. Por essa razão a dosagem regular e anual de ferro no sangue é necessário.
Por causa da perda de fluídos propiciada pela diarréia, distúrbios do metabolismo de água eletrólitos podem ocorrer. Estas perdas devem ser repostas pela dieta e por líquidos contendo eletrólitos.
Outros oligoelementos, como magnésio, cobre, selênio e zinco, tem um papel importante na função de vários órgãos.
Perdas dessas substâncias podem ser detectadas em "chek – up" de rotina e devem ser acompanhadas por medicamentos.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA DOENÇA DE CROHN
Farmacos anti-inflamatórios devem ser administrados aos primeiros sinais de ativação da doença inflamatória intestinal e mesmo na fase de remição ( quando se torna crônica com redução dos sintomas ) da doença.
CORTISONA
Corticosteroides ( prednisolona e metilprednisolona ) são um dos farmacos mais importantes no ataque da doença de Crohn; sua ação á mais eficaz quando a porção envolvida é o intestino delgado. Uma vez reduzida a atividade da doença, os corticoides devem ser gradualmente interrompidos.
SULFASALAZINA
Essa substância tem uma ação antiinflamatória exclusiva no intestino grosso, quando a sua molécula é quebrada pela bactérias presentes na flora intestinal em mesalazina e sulfapiridina, sendo que somente a mesalazina possui ação antiinflamatória local.
MESALAZINA
A mesalazina foi desenvolvida por causa dos efeitos colaterais que ocorrem com a sulfasalazina, os quais são largamente atribuídos à fração sulfonamida da substância. Muitos anos de estudo tem mostrado que a atividade antiinflamatória da mesalazina é comparável, ao nível do intestino grosso, à sulfasalazina, mas com muitos menos efeitos colaterais.
Formulações mais recentes da mesalazina tem permitido a ação antiinflamatória desde o duodeno até o reto, sendo que esta não é afetada pela presença da diarréia. A mesalazina é disponível sob a forma de comprimidos, supositórios e enema.
OUTROS fármacos também estão disponíveis para o tratamento da doença de Crohn, como o metronidazol , azatioprina , mercapitorina e ciclosporina. São farmacos que devem ser utilizados por curtos espaço de tempo e na agudização severa da enfermidade.
Finalmente, o objetivo de todo o tratamento da doença de Crohn é debelar o processo inflamatório tão eficazmente quando possível. O tratamento médico, a dieta apropriada, o acompanhamento psicológico estendem a fase de remissão da doença ao máximo possível, tornando os episódios de ataque agudos raros. Os pacientes tornam-se assintomáticos e podem continuar sua vida normal, obtendo uma alta qualidade de vida.
